As mulheres com menos de 40 anos têm acesso à mamografia pelo plano de saúde? E o que acontece com aquelas acima de 69 anos? A partir de 1º de outubro, a cobertura do exame de mamografia digital tornou-se obrigatória, sem restrições quanto à idade ou gênero. No entanto, essa alteração não significa que as pessoas podem solicitar o exame sem uma justificativa médica.
Anteriormente, a cobertura obrigatória estava limitada ao grupo de mulheres entre 40 e 69 anos. Com as novas regras, é fundamental entender como proceder diante de recusa na realização do exame. O advogado Eduardo Amorim, especialista na área de Direito Médico, destaca que, apesar da ampliação, ainda é necessária a indicação de um profissional de saúde.
A solicitação do exame deve levar em conta sintomas, histórico familiar e fatores de risco, assim como outras condições avaliadas pelo médico responsável. Assim, a nova norma amplia o acesso ao exame, mas a necessidade de uma avaliação médica permanece.
Educando sobre o processo, Amorim afirma que é o médico assistente quem tem a responsabilidade de decidir se há necessidade de rastreamento, diagnóstico ou acompanhamento. Sem a solicitação formal, o plano não tem a obrigação de cobrir o exame.
Em relação às mulheres com menos de 40 anos e aquelas com mais de 69, a recente mudança significa que agora não há uma restrição automática por faixa etária. Elas poderão realizar a mamografia digital caso um médico faça a indicação. Para os pacientes acima de 75 anos, a avaliação deve ainda considerar as circunstâncias individuais e a orientação do profissional.
Amorim recomenda que pessoas que tiveram seu pedido negado apenas por estarem fora da faixa etária anterior entrem com um novo pedido.
A nova norma também se aplica aos homens, desde que haja necessidade clínica para a realização do exame. Embora o câncer de mama seja predominantemente diagnosticado em mulheres, homens representam aproximadamente 1% dos casos.
Se o plano de saúde negar a cobertura para a mamografia, a primeira orientação é solicitar por escrito a justificativa da negativa e guardar o número do protocolo de atendimento. O beneficiário pode, então, registrar uma reclamação junto à ANS, que poderá atuar como intermediária com a operadora.
Em situações de negativas relacionadas ao acesso a serviços de saúde, o plano geralmente tem até cinco dias úteis para solucionar a questão durante o processo de intermediação. Caso o problema persista, o paciente deve procurar o Procon ou um advogado para discutir possíveis passos legais, principalmente em situações de urgência.
Outro aspecto importante diz respeito ao tipo de mamografia que deve ser realizada. Se um médico prescrever a mamografia digital e justificar essa escolha, há justificativa para exigir essa modalidade, uma vez que faz parte da cobertura obrigatória. Portanto, é aconselhável que o pedido detalhe qual técnica deve ser utilizada, para evitar confusões na autorização.
